Ulica Đure Španovića 3, 10430 Samobor +385 1 3323 999 info@dom-hrgic.hr

Prijavnica

Potrebna dokumentacija za smještaj u dom Hrgić, Samobor

  • preslika rodnog lista i domovnice
  • preslika osobne iskaznice
  • preslika zdravstvene dokumentacije (otpusna pisma)
  • zdravstvena iskaznica i iskaznica dopunskog zdravstvenog osiguranja
  • OIB korisnika
  • OIB potpisnika ugovora o smještaju
  • Uvjerenje o prebivalištu

Predbilježba smještaja

Ime i prezime
Unos za ovo polje je obavezan.

Telefon
Unos za ovo polje je obavezan.

E-mail
Unos za ovo polje je obavezan.

Spol
Unos za ovo polje je obavezan.

Pokretljivost
Unos za ovo polje je obavezan.

Dijagnoza
Unos za ovo polje je obavezan.

Predviđeni datum smještaja
Unos za ovo polje je obavezan.

Invalid Input

Dom Hrgć

Ulica Đure Španovića 3
10430 Samobor
Tel: +385 1 3323 999
Mob: +385 98 875 202
Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.